Biopsia del linfonodo sentinella nel melanoma: update
M. Simonacci
U.O. Dermatologia Ospedale di Macerata Area vasta 3 - ASUR Marche

La tecnica del linfonodo sentinella nella stadiazione del melanoma cutaneo a rischio intermedio, è considerata come standard care dal Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I) (1).
Sono tuttavia presenti opinioni controverse riguardanti determinati punti come il valore prognostico del rilevamento delle micro metastasi (con esperienze che ne mettono in dubbio il vantaggio clinico terapeutico della conoscenza (2) o invece lo considerano un evento non trascurabile) (3), il valore prognostico del flusso lento scintigrafico (con osservazioni ampiamente divergenti) (4,5), la discussa validità diagnostica, prognostica e terapeutica in alcuni distretti anatomici “difficili” come il capo-collo (6) e, non ultimo, che la BLS non fornisce alcun beneficio generale di sopravvivenza e può causare danni (21).
In Letteratura si raccomanda la massima standardizzazione nelle procedure operative (7) e nella valutazione istologica del linfonodo (8), per ridurre le fonti d’errore (falsi negativi) sempre possibili quando si opera in un sistema multidisciplinare (9).
Attenzione particolare è riposta nella ricerca di possibili fonti di variabilità ed errore che devono essere conosciuti dal clinico nell’interpretazione dei dati della Letteratura, come riproducibilità non sempre ottimale in riferimento al sito/tecnica di inoculo (10, 11).
Mentre le metodiche medico-nucleari hanno raggiunto un buon livello d’ottimizzazione nella rilevazione e localizzazione del linfonodo sentinella (12), l’ecografia ha solo un ruolo di supporto in sottopopolazioni ad alto rischio (13) non raggiungendo una sensibilità confrontabile con la tecnica linfoscintigrafica neanche con l’utilizzo di mezzo di contrasto (14).
I risultati incoraggianti dell’uso dell’ecografia e dell’esame citologico nella localizzazione del linfonodo sentinella riportati da alcuni autori (15) sono in parte spiegabili con casistiche troppo eterogenee che includono pazienti con Breslow > 4 mm.
La biopsia del linfonodo sentinella è molto più sensibile anche della PET-CT, nella scoperta di piccole metastasi linfonodali.
PET-TC non è idonea per la valutazione delle iniziali fasi di diffusione regionale linfatica e si raccomanda che sia limitata al melanoma maligno della pelle per le fasi III e IV (20). In attesa della pubblicazione dell’ultima revisione del trial MSLT-1, su alcuni aspetti c’è generalmente accordo:
1. Il tasso dei FN è di circa il 14% (16)
2. In casistiche selezionate la biopsia del linfonodo sentinella può comportare benefici per la sopravvivenza del paziente (17)
3. Anche se esistono opinioni contrastanti, il problema di un eventuale effetto terapeutico della biopsia del linfonodo sentinella rimane ancora aperto (18)
4. La rilevazione di micro metastasi in un linfonodo deve far considerare prudenzialmente il linfonodo come “positivo”, almeno fino a prova contraria, ottenuta dopo rivalutazione di follow-up di lungo periodo degli studi osservazionali (18-19).
Lo studio MSLT-2, attualmente in corso, si propone di identificare i pazienti a basso rischio di metastasi nei linfonodi non sentinella in soggetti con linfonodo sentinella positivo, mediante la creazione di 2 gruppi di pazienti:
1° da avviare alla linfoadenectomia
2° da monitorare mediante esame ecografico
I risultati di questo studio sapranno dirci quale giusto valore dare alle Micrometastasi.

1. Balch CM, Morton DL, et al.- Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma.- J Am Acad Dermatol. 2009 May;60(5):872-5
2. van der Ploeg IM et al. - Is completion lymph node dissection needed in case of minimal melanoma metastasis in the sentinel node? Ann Surg. 2009 Jun;249(6):1003-7
3. Ollila DW, et al. -Metastatic melanoma cells in the sentinel node cannot be ignored. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):924-9
4, Toubert ME et al.- Slow dynamic lymphoscintigraphy is not a reliable predictor of sentinel-node
negativity in cutaneous melanoma. Cancer Biother Radiopharm. 2008 Aug;23(4):443-50
5. Mahieu-Renard L. et al.- Low dynamics of lymphoscintigraphic mapping is associated to the negativity of the sentinel node in melanoma patients. Ann Surg Oncol. 2008 Oct;15(10):2878-86
6. Tanis PJ, et al. - Dilemma of clinically node-negative head and neck melanoma: outcome of "watch and wait" policy, elective lymph node dissection, and sentinel node biopsy—a systematic review. Head Neck. 2008 Mar;30(3):380-9
7. Chakera AH et al.- EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 Aug 28. [Epub ahead of print]
8. van Akkooi AC et al. - Expert opinion in melanoma: The sentinel node; EORTC Melanoma Group
recommendations on practical methodology of the measurement of the microanatomic location of metastases and metastatic tumour burden. Eur J Cancer. 2009 Sep 18. [Epub ahead of print]
9. Karim RZ et al. - False negative sentinel lymph node biopsies in melanoma may result from deficiencies in nuclear medicine, surgery, or pathology. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):1003-10
10. Trifirò G. et al.- Modification of lymphoscintigraphic sentinel node identification before and after
excisional biopsy of primary cutaneous melanoma. Melanoma Res. 2008 Dec;18(6):373-7
11. A.I. Willis,J.A: Ridge. - Discordant lymphatic drainage patterns revealed by serial lymphoscintigraphy in cutaneous head and neck malignancies. Head & Neck 2007
12. Valdès Olmos RA, et al- SPET/CT and real time intraoperative imaging: new tools for sentinel node localization and radioguided surgery? Eur J Nuc Med Mol Imaging, 2009, 36, 1-5
13. Lam TK, Uren RF et al. - False-negative sentinel node biopsy because of obstruction of lymphatics by
metastatic melanoma: the value of ultrasound in conjunction with preoperative lymphoscintigraphy. Melanoma Res. 2009 Apr;19(2):94-9
14. Rue Nielsen K et al. - Sentinel node detection in melanomas using contrast-enhanced ultrasound. Acta Radiol. 2009 May;50(4):412-7.
15. Voit CA et al.- Rotterdam Criteria for Sentinel Node (SN) Tumor Burden and the Accuracy of Ultrasound (US) -Guided Fine-Needle Aspiration Cytology (FNAC): Can US-Guided FNAC Replace SN Staging in Patients With Melanoma? J Clin Oncol. 2009 Sep 8. [Epub ahead of print]
16. Testori A et al. - Clinical considerations on sentinel node biopsy in melanoma from an Italian multi-centric study on 1,313 patients (SOLISM-IMI). Ann Surg Oncol. 2009 Jul;16(7):2018-27.Epub 2009 Jan 9.
17. Nowecki ZI et al. - The survival benefit to patients with positive sentinel node melanoma after completion lymph node dissection may be limited to the subgroup with a primary lesion Breslow thickness greater than 1.0 and less than or equal to 4 mm (pT2-pT3). Ann Surg Oncol. 2008 Aug;15(8):2223-34. Epub 2008 May 28
18. Gimotty PA et al – Therapeutic effect of sentinel lymph node biopsy in melanoma remains an open question. Journal of Clinical Oncology, 2009,27:236, 4236-4238
19. Scolyer RA et al. - The detection and significance of melanoma micrometastases in sentinel nodes. Surg Oncol. 2008 Sep;17(3):165-74. Epub 2008 Jul 18.
20. Klode J, Dissemond J, Grabbe S, Hillen U, PoeppelT, Boeing C. Sentinel Lymph Node Excision and PET-CT in the Initial Stage of Malignant Melanoma: A Retrospective Analysis of 61 Patients
21. Sladden MJ, FoleyP, Stanford DG Zagarella S, Reid C.
- Sentinel node biopsy: not the standard of care for melanoma. 2010 Apr;62(4):708-9. Comment on: J Am Acad Dermatol. May:60(5):872-5.