Tumori cutanei in età pediatrica
D. Bleidl
UOC Dermatologia – Istituto Scientifico “G.Gaslini” – GENOVA-QUARTO

I tumori cutanei del bambino sono proliferazioni circoscritte, di carattere non infiammatorio, che si sviluppano a partire dai vari costituenti della cute. La loro molteplice varietà rende difficile qualsiasi tipo di classificazione. La maggior parte dei tumori cutanei del bambino è benigna (dai 3 mesi di vita alla prima infanzia le neoplasie maligne sono eccezionali).

I CRITERI DA VALUTARE di fronte ad una neoformazione in età pediatrica sono numerosi:
- Tipo e disposizione della lesione (es. le embriodisplasie sono disposte secondo modalità sistematizzata: mediana, laterale, simmetrica)
- Colore: rosso (lesione infiammatoria o vascolare?), blu (vascolare con vene emissarie?, anche consistenza dura: pilomatricoma?), violaceo (tumore maligno?), arancione (xantogranuloma, mastocitoma?)
- Localizzazione, caratteristiche palpatorie (dura e mobile: pilomatricoma; comprimibile: angioma venoso) ed auscultatorie (soffio delle lesioni vascolari) delle lesioni
- Carattere isolato o, al contrario, molteciplità delle lesioni
- Caratteristiche evolutive
- L’età del bambino
- Le sue condizioni generali (linfoadenopatie, epatosplenomegalia)

L’escissione di una lesione tumorale del bambino deve essere attentamente ponderata:
- Tumori vascolari (rischio sanguinamento o scatenamento di una fase di crescita nel caso dell’emangioma immaturo)
- Tumori paramediani del dorso (possono riconoscere un’origine nervosa e mantenere connessioni con il midollo spinale)
- Tumori della reg. sacrococcigea, a volte associati a malformazioni del rachide

Classificheremo i tumori in:
Tumori Melanocitari
Tumori Epidermici e degli Annessi Epidermici
Tumori Dermici
Tumori del Tessuto vascolare
Tumori del Tessuto nervoso
Tumori del Tessuto adiposo
Tumori del Tessuto muscolare

Verranno trattati i tumori più comunemente riscontrati nella pratica clinica.

I TUMORI MELANOCITARI
possono essere ulteriormente distinti in benigni (nevi congeniti e nevi acquisiti) e maligni (melanoma).
NEVI CONGENITI sono lesioni neviche già presenti alla nascita, o comunque visibili entro i primi 7 giorni di vita.
Gli Earlyonsetnaevi (o nevi congeniti tardivi) compaiono, invece, entro i 2 aa ed hanno un quadro clinico e istologico indistinguibile dai nevi congeniti. L’1% di tutti i neonati è affetto da nevo congenito.
La classificazione usata più spesso si basa sulle dimensioni (Kopf) del nevo (piccolo < 1.5 cm; medio 1.5-19.9 cm; grande > 20 cm).
Il rischio di trasformazione maligna del nevo congenito è stato per lungo tempo sovrastimato. Il rischio potenziale è probabilmente in relazione con la grandezza del nevo. I piccoli nevi congeniti hanno una potenzialità di trasformazione simile ai nevi acquisiti mentre il melanoma insorge in circa il 6-10% dei nevi congeniti giganti. Di solito, se aggredibili chirurgicamente, i nevi congeniti vengono preventivamente escissi durante l’infanzia. Se l’asportazione non è possibile (sede anatomica, estensione) i piccoli pazienti vengono avviati ad un programma di stretto follow up. Raramente, la presenza di un nevo congenito gigante, o multipli nevi congeniti più piccoli, si associa a melanosi o melanoma meningei (melanosi neurocutanea). L’interessamento del SNC si può manifestare con aumento della pressione intracranica, presenza di masse solide, compressione midollare, idrocefalo.
NEVO SPILUS (2-3% della popolazione) è composto da una chiazza melanocitaria, color caffelatte e pianeggiante è in genere congenita, su cui compaiono, in genere entro la pubertà, delle lesioni neviche. Le dimensioni variano da 2 a 20 cm talvolta con disposizione zosteriforme.
NEVI MELANOCITARI ACQUISITI cominciano a comparire dopo i 6-8 mesi di vita, con incremento notevole nel periodo adolescenziale. Picco a 25 anni (20-40 nevi). Diminuiscono di numero in età avanzata.
NEVO DI SUTTON è una lesione nevica con fenomeni infiammatori e depigmentazione della cute circostante. La lesione di partenza è un comune nevo melanocitario sul dorso di un adolescente (10-15 aa). Nel 50% dei casi il nevo va incontro a regressione completa nel corso di mesi o anni. Nel 25-50% dei casi sono multipli e possono associarsi a vitiligine. Nella pratica clinica i nevi di Sutton raramente vengono escissi, mentre è pratica comune seguirne il decorso fino alla completa regressione.
NEVO DI SPITZ si presenta come una piccola lesione papulo-nodulare, rosa o rossa brunastra in rapido accrescimento (6 mesi), poi stabile, di dimensioni inferiori al centimetro. Si localizza più frequentemente al viso, al collo ed alle estremità degli arti.
NEVO DI REED (o Spitz pigmentato) si presenta come un piccolo elemento papulo-nodulare intensamente pigmentato localizzato di regola “sotto l’ombelico” ma saltuariamente anche in altre sedi. Si accresce rapidamente e in circa 6 mesi raggiunge la massima grandezza (0,6 cm circa). Il nevo di Reed entra in diagnosi differenziale con il melanoma maligno.
MELANOMA è un tumore melanocitario maligno a prognosi infausta. È raro nel bambino soprattutto in età prepuberale: l’1,5% circa dei melanomi colpisce individui sotto ai 20 aa, tra questi solo l’0,4-2% colpisce soggetti prepuberi.
Tra i fattori di rischio per l’insorgenza del melanoma in giovane età bisogna considerare lo Xeroderma Pigmentosum (5% dei pz sviluppa melanoma entro i 18 aa), immunosoppressione (immunodeficienze, irradiazione Total Body, terapia immunosoppressiva), la storia familiare (Melanoma familiare) ed il fenotipo nevico (nevo congenito gigante, sindrome del nevo displastico, alto n° di nevi). La terapia si basa sulla diagnosi precoce ed asportazione chirurgica con ampio margine di escissione (1cm).

TUMORI EPIDERMICI
-Nevo Epidermico
-NEVIL
-Ca Basocellulare
-Ca Spinocellulare

NEVO EPIDERMICO è un amartoma cutaneo congenito non infiammatorio composto da cheratinociti. Probabilmente composto da un clone di cellule abnormi (mutazione somatica) che riflette un mosaicismo genetico. La prevalenza dello 0.1-0.5% senza distinzione di sesso. Clinicamente si presenta con papule o placche iperpigmentate papillomatose lungo le linee di Blashko. Nel piccolo paziente le lesioni sono meno papillomatose e di colore più chiaro rispetto all’adulto. Il nevo epidermico non ha potenziale maligno, ma può essere esteticamente invalidante. La terapia chirurgica è risolutiva, spesso, però, le dimensioni delle lesioni non la rendono attuabile. Le terapie alternative, dia termocoagulazione, laser C02, crioterapia, non sono costantemente efficaci in quanto, dopo il trattamento, il nevo epidermico tende a recidivare.
Con l’acronimo NEVIL si intende Nevo Epidermico Verrucoso Infiammatorio Lineare. È una patologia relativamente rara, ad eziogenesi sconosciuta, che si presenta come una placca psoriasiforme lineare presente nell’infanzia (nel 75% dei casi insorge prima del 5° anno). Clinicamente è formata da papule eritemato-desquamanti che si uniscono a formare una placca lineare solitamente ad un arto.
Le lesioni, talvolta pruriginose, si stabilizzano durante l’adolescenza.
CARCINOMI BASO E SPINOCELLULARI sono tumori epidermici maligni con scarsa capacità di metastatizzazione. Sono estremamente rari in età pediatrica tranne nei pazienti affetti da alcune sindromi genetiche quali Xeroderma pigmentoso (età media dell’insorgenza di epiteliomi: 8 aa), albinismo oculocutaneo o nevoidbasalcell sindrome (s. di Gorlin-Goltz) o in terapia immunosoppressiva (trapianti d’organo). L’asportazione chirurgica rappresenta la terapia d’elezione.

TUMORI DEGLI ANNESSI EPIDERMICI
- Nevo Sebaceo
- Nevo Comedonico
- Pilomatricoma
- Siringoma
- Tricoepitelioma
- Tricofolliculoma
- Poroma Eccrino

Il NEVO SEBACEO è una comune lesione congenita benigna (0.3% dei neonati). In realtà non è costituito da una proliferazione sebacea ma è un amartoma che esibisce malformazioni follicolari, sebacee e apocrine di vario grado. Clinicamente si presenta come una lesione ovale o lineare verrucosa sul volto e cuoio capelluto, a volte sul collo e raramente al tronco. I nevi sebacei del cuoio capelluto non presentano mai peli terminali, risultando in chiazze alopeciche. Le lesioni nei pazienti più giovani appaiono lisce e di colore giallo-arancio. Durante l’adolescenza si ispessiscono e assumono aspetto verrucoso mentre in età avanzata possono diventare nodulari. Tumori insorgono in circa il 10-30% delle lesioni dalla IV alla VII decade di vita. Si tratta in grande maggioranza di neoformazioni benigne (tricoblastoma, siringoadenomapapillifero, trichilemmoma, adenoma sebaceo, adenoma apocrino). Il rischio di insorgenza di un carcinoma (più spesso c. basocellulare) è dell’1%. Benchè il potenziale maligno del nevo sebaceo sia molto basso, è comune pratica clinica asportare chirurgicamente, in giovane età, soprattutto le lesioni al cuoio capelluto. È importante sapere che il nevo sebaceo può essere il marker cutaneo di un grave disordine neurocutaneo: s. del nevo sebaceo (S. di Schimmelpenning-Feuerstein-Mims). Il nevo sebaceo è esteso, generalmente in un piano sagittale paramediano, localizzato all’estremo cefalico. I difetti sistemici associati possono interessare il SNC (emimegaloencefalia, emiparesi), l’OCCHIO (coloboma, coristoma) e lo SCHELETRO (asimmetria, forma anomala delle ossa craniche, cifoscoliosi, ipertrofia degli arti). La componente cutanea può essere rappresentata anche da un nevo epidermico o comedonico.
Il NEVO COMEDONICO è un amartoma benigno raro dell’unità pilo sebacea di origine sconosciuta, è caratterizzato da un’area circoscritta composta da osti follicolari dilatati che contengono materiale cheratinico nerastro. La grandezza è variabile da alcuni cm ad un intero emilato. Più colpiti sono volto, tronco, collo e AASS. Non è necessaria alcuna terapia.
Il PILOMATRICOMA (Epitelioma Calcifico di Malerbe) è una neoformazione nodulare caratterizzata dalla corneificazione della matrice follicolare. Più comune nell’infanzia e nell’adolescenza, può svilupparsi anche nella vita adulta (dd con cabasocellulare). Colpisce più frequentemente il volto, la parte superiore del tronco e gli arti superiori. Si presenta come un nodulo del colore della cute di consistenza dura (occasionalmente lesioni multiple). La lesione va incontro a calcificazione nel tempo. Saltuariamente i noduli possono diventare infiammati ed eritematosi, dolenti e dolorabili. L’asportazione chirurgica è la terapia d’elezione.

TUMORI VASCOLARI
EMANGIOMA CAPILLARE (ECI): tumore benigno vascolare di origine endoteliale (iperplasia endoteliale ad accelerato turnover). Colpisce il 10% circa dei lattanti, ma fino al 30% dei prematuri di basso peso (< 1 kg), singolo o multiplo (di solito non più di 5-6) con un rapporto F/M da 3:1 a 5:1. Nel 70-80% dei casi l’esordio è in epoca post natale entro il 1° mese di vita. Nel 20-30% si nota alla nascita come punta o chiazzette eritematose o come teleangectasie. Cresce rapidamente nei primi tre mesi di vita, poi più lentamente; la crescita si arresta entro l’anno. Dopo un periodo di “stato” (di stabilità) tende a regredire spontaneamente nel giro di 5-7 anni. Di solito non è necessaria alcuna terapia. In casi particolari (ulcerazione, sedi particolari) è necessario instaurare terapia sistemica con steroidi o interferon, o effettuare l’asportazione chirurgica.
GRANULOMA PIOGENICO: comune neoformazione vascolare, piccola (0.5-2 cm di diametro). Insorge spontaneamente o dopo trauma o puntura o piccolo trauma. Predilige bambino e giovane adulto. Si presenta come una piccola massa carnosa, rossa, molle, erosa, facilmente e profusamente sanguinante al minimo contatto, in rilievo sulla cute, sulla quale si impianta con un largo peduncolo.
La diatermocoagulazione della lesione è risolutiva.

ALTRE NEOFORMAZIONI
- Angiofibroma
- Neurofibroma
- Fibromatosi Digitale
- Cisti Epidermoidi
- Cisti Dermoidi
- Mucocele
- Fibrolipoma Plantare Congenito
- Steatocystoma Multiplex
- Dermatofibroma

L’ANGIOFIBROMA è raramente presente alla nascita, compare verso i 5-7 aa. Istologicamente presenta una duplice componente: fibrosa e vascolare. Gli angiofibromi multipli costituiscono il segno diagnostico primario della Sclerosi Tuberosa insorgendo nel 75% dei soggetti affetti nell’infanzia (5-7 aa). Sono distribuiti bilateralmente alle guance, ai solchi naso-genieni, al naso e al mento. Clinicamente si presentano come piccoli noduli rilevati, di colore dal rosa al rosso, di consistenza dura, solcati da fini teleangectasie.
Il NEUROFIBROMA può apparire, come lesione singola, in individui sani (meno comune nel bambino), o come lesione multipla, essere marker cutaneo di neurofibromatosi. Nella neurofibromatosi i neurofibromi compaiono in giovane età con un picco alla pubertà, colpiscono tutte le regioni corporee ma normalmente palme e piante sono risparmiati.
FIBROMATOSI DIGITALE: tumore fibroso, benigno, asintomatico, che si sviluppa sulle falangi durante l’infanzia o la prima adolescenza (86% durante il primo anno di vita). Le dita delle mani e dei piedi sono colpite in egual misura. Possono regredire spontaneamente in 2-3 aa. L’escissione chirurgica è seguita frequentemente da recidive locali (60-90%)
CISTI EPIDERMOIDI: Sono le più comuni cisti cutanee. Rare nel bambino, compaiono alla pubertà. Più frequenti sul viso e sulla porzione superiore del tronco. Originano dall’infundibolo e spesso presentano sulla superficie un punto che rappresenta il follicolo dal quale origina la cisti. Le dimensioni variano da mm ad alcuni cm. Ciclicamente le lesioni possono andare incontro a fenomeni infiammatori con formazione di pus e diventare quindi sintomatiche. La terapia antibiotica può far regredire la sintomatologia ma solo l’asportazione chirurgica è risolutiva.
Il MUCOCELE è causato dall’occlusione di un dotto salivare minore con accumulo di materiale mucinoso, risposta infiammatoria reattiva e sviluppo di tessuto di granulazione. Colpisce più frequentemente il labbro inferiore (raramente pavimento della bocca, mucosa buccale e lingua). Clinicamente si presenta come una papula o nodulo bluastro traslucido. Le dimensioni variano da alcuni mm ad oltre 1 cm di diametro. La terapia d’elezione è l’asportazione chirurgica.
CISTI DERMOIDI : è una cisti sottocutanea che origina dal sequestro di tessuto ectodermico lungo le linee di fusione embrionale durante lo sviluppo. Presenti alla nascita, le cisti dermoidi si presentano come noduli sottocutanei non mobili di 1-4 cm. Localizzate di solito al lato esterno del sopracciglio (ma anche naso, cuoio capelluto, collo, sterno, sacro e scroto). A volte, soprattutto le lesioni craniali mediali, possono avere un’estensione intracranica; per questo motivo è consigliabile un controllo radiografico prima dell’intervento chirurgico di asportazione.

TUMORI MALIGNI
- Istiocitosi a Cellule di Langerhans
- Papulosi linfomatoide
- Dermatofibrosarcoma
- Fibrosarcoma congenito
- Linfomi
- Neuroblastoma

ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS (LCI): malattia a causa ignota caratterizzata dalla proliferazione di cc S-100 e CD-1a positive e contenenti nel citoplasma granuli di Langerhans. L’eziopatogenesi non è chiara (Reattiva? Tumorale?). Associata a leucemie e linfomi. Ne esistono tre pattern istologici:
- Proliferativo (Letterer-Siwe)
- Xantomatoso (Hand-Schüller-Christian)
- Granulomatoso (Granuloma Eosinofilo, Hashimoto-Pritzker).
Malattie di Letterer-Siwe: è la forma acuta disseminata multisistemica dell’Istiocitosi a Cellule di Langerhans (LCI). Predilige l’infanzia tra i 3 e i 18 mesi. Le manifestazioni cutanee rappresentano il segno di esordio nel 50% dei casi. Le manifestazioni sistemiche possono essere polmonari (50%) (dispnea, cianosi, pneumotorace), epatiche (splenomegalia) linfatiche (costante linfoadenopatia generalizzata), ossee: (60%) (aree osteolitiche alle ossa craniche). Si presenta come un’eruzione di papule traslucide di 1-2 mm di diametro di colorito rosa-giallastro generalmente localizzate al tronco, al capillizio e alle pieghe. Le lesioni tendono a confluire assumendo un aspetto simil-seborroico (dd con D. seborroica, psoriasi inversa, dermatite atopica).
Istiocitosi Cefalica Benigna: istiocitosi non a cellule di Langerhans, autorisolutiva, che colpisce i bambini al capo (entro i 3 aa). Papule di colore variabile dal giallo al rosso-bruno di 2-5 mm. Risoluzione entro due aa dall’esordio.
Xantogranuloma Giovanile: istiocitosiautorisolutiva che interessa l’infanzia. È la più frequente delle istiocitosi non a cc di Langerhans. Nel 75% dei casi compare entro i 9 mesi di vita. 2 forme cliniche:
•a piccoli noduli: eruzione di papule dure, lisce, spesso emisferiche di 2-5 mm giallastre;
•a grossi noduli: noduli tondeggianti, di 10-20 mm, lisci, traslucidi, dal rosa al rosso bruno, solcati talvolta da teleangectasie
PAPULOSI LINFOMATOIDE: malattia a decorso cronico, caratterizzata dall’eruzione recidivante di papule (o noduli) a tendenza spontaneamente regressiva, con aspetti istologici di linfoma. Può insorgere a tutte le età (compresa l’infanzia), ma predilige l’adulto tra i 20 e i 50 aa. Nel 60% dei casi è presente un riarrangiamento del gene codificante per TCR. Le lesioni, poco numerose, interessano essenzialmente il tronco e gli arti. Papula eritematosa (0.5-1 cm) che si ricopre di squame micacee e diviene emorragica e necrotica. Le lesioni regrediscono in 2-6 settimane. L’evoluzione si articola per riaccensioni su un periodo di diversi anni, con remissioni complete spesso di lunga durata. La prognosi è benigna (nel 10-20% dei casi associazione con un linfoma).
DERMATOFIBROSARCOMA: proliferazione fibroistiocitaria della cute caratterizzata da elevata frequenza di recidive locali senza metastasi linfonodali o viscerali. Nel 5-10% dei casi colpisce bambini sotto i 13 aa. Si localizza prevalentemente ad addome e spalle, più raramente pieghe inguinali, torace e dorso. Si presenta come una placca infiltrata di colore rosso-bruno di solito asintomatica. La terapia chirurgica è risolutiva.