ABSTRACT
Gestione clinico-terapeutica delle reazioni cutanee da farmaciA.Garcovich, S. Garcovich
Dipartimento Medicina interna e Scienze Specialistiche
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Le reazioni avverse da farmaci rappresentano un’importante causa di patologia iatrogena ed interessano prevalentemente la cute, con meccanismo di tipo immunologico-allergico ad insorgenza ritardata. Tali reazioni sono di tipo B (rare, imprevedibili, dose-indipendenti) ed insorgono dopo un periodo di tempo variabile, di almeno 7-10 giorni ma fino a diversi mesi, di utilizzo di un farmaco. Sebbene vario per morfologia, gravità e decorso l'interessamento cutaneo in corso di reazione avversa da farmaco è mediato da linfociti T farmaco-specifici secondo un meccanismo di ipersensibilità di tipo IV. La diagnosi è complicata dall’ampio spettro di aspetti clinici che possono assumere le eruzioni cutanee da farmaci, dalla difficoltà della raccolta dell’anamnesi farmacologica, nonché dalla relativa mancanza di esami clinici e laboratoristici specifici. Si adottano comunemente criteri di imputabilità clinica per determinare la reazione di causalità tra il farmaco sospetto e la manifestazione clinica. La gestione terapeutica delle reazioni cutanee da farmaci, in particolare nella fase acuta sintomatica, è condotta in base a valutazioni cliniche, caso per caso, con il frequente utilizzo di farmaci antiinfiammatori e immunomodulanti, in particolare nei casi con ampia estensione delle lesioni cutanee e rischio di progressione verso casi clinici severi.
Casistica personale
E’ stata effettuata un’analisi retrospettiva dei casi di reazioni avverse cutanee da farmaci di tipo immuno-mediato, ad insorgenza ritardata (IV° tipo), di gravità moderata-severa sottoposti a terapia sistemica di tipo immunosoppressivo, osservati presso la Clinica Dermatologica del Policlinico A. Gemelli nel periodo 2009-2010. La definizione di gravità dei casi è stata orientata dall’estensione dell’interessamento cutaneo (>10% superficie corporea) e/o dalla necessità di ospedalizzazione. I casi sono stati classificati in base al pattern clinico (morfologico), al pattern istologico, all’eziologia farmacologica, al decorso e al tipo di terapia sistemica attuata. Sono stati inclusi nella valutazione solo casi con relazione farmaco-reazione avversa di tipo certa e/o con documentata diagnostica allergologica.
Risultati
Sono stati osservati 20 casi di reazione cutanea da farmaci, ad insorgenza ritardata, di tipo moderato-severo, con chiara relazione di causalità con l’eziologia farmacologica, sulla base di criteri di imputabilità clinica e della diagnostica allergologica. Una revisione dei dati clinici ed istologici ha evidenziato 5 casi di reazione cutanea severa (sindrome di Steven-Johnson, pustolosi esantematica acuta generalizzata) e 15 casi di reazione cutanea di tipo moderato (eruzioni maculari, maculo-papulari, eruzioni eczematose, reazioni fotoallergiche, eritema polimorfo).
In tutti i casi è stata eseguita una terapia sistemica con steroidi (40% dei casi) a basse dosi (<0,5 mg/kg/die), Ciclosporina A (CsA) a basse dosi (2,5-3 mg/kg/die) (45% dei casi) o con CsA e steroidi (10% dei casi) per un periodo di 10-31 giorni. In tutti i casi il decorso della reazione è stato favorevole con rapida remissione clinica delle lesioni cutanee in seguito a sospensione del farmaco e introduzione della terapia immunomodulante. La terapia con steroidi ad alte dosi (0,5 mg/kg/die) è stata adottata nei casi ospedalizzati per la gravità della reazione cutanea (pustolosi esantematica acuta generalizzata), mentre la terapia con Ciclosporina A è stata utilizzata preferenzialmente in ambito ambulatoriale/Day-Hospital.
Discussione
La diagnosi e gestione delle reazioni cutanee da farmaci è complessa per la varietà dell'aspetto clinico, del decorso e dell’eziologia farmacologica. L'analisi retrospettiva della casistica permette di classificare correttamente i casi di reazione avversa in base al quadro istologico e alla diagnostica allergologica. La nostra analisi è stata limitata alle reazioni cutanee ad insorgenza ritardata, di tipo moderato-severo per estensione (>10% superficie corporea) e sintomatologia clinica, che preferenzialmente giungono alla osservazione del dermatologo. Il primo provvedimento terapeutico da attuare in caso di sospetta reazione avversa da farmaci è la sospensione della terapia farmacologica, in particolare dei farmaci imputati con maggiore probabilità come fattori causali, e l'osservazione del decorso clinico. La gestione clinica delle reazioni cutanee a farmaci di tipo moderato-severo può prevedere l’introduzione di una terapia immunomodulante e/o antiinfiammatoria, attuata sulla base delle valutazioni cliniche caso per caso. In caso di estensione delle lesioni cutanee a più del 10% del superficie corporea, in presenza di sintomatologia pruriginosa o sistemica e nel caso di lesioni bollose è possibile porre indicazione ad un trattamento sistemico con agenti immunomodulanti, più comunemente gli steroidi a dosaggi intermedi. In considerazione del rischio di progressione di alcuni casi verso forme cliniche severe (eritema multiforme essudativo, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica) e della difficoltà nella sospensione di terapie polifarmacologiche è necessario introdurre una terapia immunomodulante. In considerazione del meccanismo cellulo-mediato di IV° tipo, recentemente sottoclassificato in quattro sottotipi (IV° a,b,c,d,e), delle reazioni cutanee ritardate a farmaci la terapia con Ciclosporina A troverebbe un razionale per la capacità di inibire direttamente i linfociti T citotossici/effettori, farmaco-specifici e quindi l'apoptosi cheratinocitaria.
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Garcovich A. 2