XI CONGRESSO NAZIONALE ADMG
  XI CONGRESSO NAZIONALE ADMG Un ponte per la dermatologia
 
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ABSTRACT
Gestione clinico-terapeutica delle reazioni cutanee da farmaciA.Garcovich, S. Garcovich
Dipartimento Medicina interna e Scienze Specialistiche
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma


Le reazioni avverse da farmaci rappresentano un’importante causa di patologia iatrogena ed interessano prevalentemente la cute, con meccanismo di tipo immunologico-allergico ad insorgenza ritardata. Tali reazioni sono di tipo B (rare, imprevedibili, dose-indipendenti) ed insorgono dopo un periodo di tempo variabile, di almeno 7-10 giorni ma fino a diversi mesi, di utilizzo di un farmaco. Sebbene vario per morfologia, gravità e decorso l'interessamento cutaneo in corso di reazione avversa da farmaco è mediato da linfociti T farmaco-specifici secondo un meccanismo di ipersensibilità di tipo IV. La diagnosi è complicata dall’ampio spettro di aspetti clinici che possono assumere le eruzioni cutanee da farmaci, dalla difficoltà della raccolta dell’anamnesi farmacologica, nonché dalla relativa mancanza di esami clinici e laboratoristici specifici. Si adottano comunemente criteri di imputabilità clinica per determinare la reazione di causalità tra il farmaco sospetto e la manifestazione clinica. La gestione terapeutica delle reazioni cutanee da farmaci, in particolare nella fase acuta sintomatica, è condotta in base a valutazioni cliniche, caso per caso, con il frequente utilizzo di farmaci antiinfiammatori e immunomodulanti, in particolare nei casi con ampia estensione delle lesioni cutanee e rischio di progressione verso casi clinici severi.
Casistica personale
E’ stata effettuata un’analisi retrospettiva dei casi di reazioni avverse cutanee da farmaci di tipo immuno-mediato, ad insorgenza ritardata (IV° tipo), di gravità moderata-severa sottoposti a terapia sistemica di tipo immunosoppressivo, osservati presso la Clinica Dermatologica del Policlinico A. Gemelli nel periodo 2009-2010. La definizione di gravità dei casi è stata orientata dall’estensione dell’interessamento cutaneo (>10% superficie corporea) e/o dalla necessità di ospedalizzazione. I casi sono stati classificati in base al pattern clinico (morfologico), al pattern istologico, all’eziologia farmacologica, al decorso e al tipo di terapia sistemica attuata. Sono stati inclusi nella valutazione solo casi con relazione farmaco-reazione avversa di tipo “certa” e/o con documentata diagnostica allergologica.
Risultati
Sono stati osservati 20 casi di reazione cutanea da farmaci, ad insorgenza ritardata, di tipo moderato-severo, con chiara relazione di causalità con l’eziologia farmacologica, sulla base di criteri di imputabilità clinica e della diagnostica allergologica. Una revisione dei dati clinici ed istologici ha evidenziato 5 casi di reazione cutanea severa (sindrome di Steven-Johnson, pustolosi esantematica acuta generalizzata) e 15 casi di reazione cutanea di tipo moderato (eruzioni maculari, maculo-papulari, eruzioni eczematose, reazioni fotoallergiche, eritema polimorfo).
In tutti i casi è stata eseguita una terapia sistemica con steroidi (40% dei casi) a basse dosi (<0,5 mg/kg/die), Ciclosporina A (CsA) a basse dosi (2,5-3 mg/kg/die) (45% dei casi) o con CsA e steroidi (10% dei casi) per un periodo di 10-31 giorni. In tutti i casi il decorso della reazione è stato favorevole con rapida remissione clinica delle lesioni cutanee in seguito a sospensione del farmaco e introduzione della terapia immunomodulante. La terapia con steroidi ad alte dosi (0,5 mg/kg/die) è stata adottata nei casi ospedalizzati per la gravità della reazione cutanea (pustolosi esantematica acuta generalizzata), mentre la terapia con Ciclosporina A è stata utilizzata preferenzialmente in ambito ambulatoriale/Day-Hospital.
Discussione
La diagnosi e gestione delle reazioni cutanee da farmaci è complessa per la varietà dell'aspetto clinico, del decorso e dell’eziologia farmacologica. L'analisi retrospettiva della casistica permette di classificare correttamente i casi di reazione avversa in base al quadro istologico e alla diagnostica allergologica. La nostra analisi è stata limitata alle reazioni cutanee ad insorgenza ritardata, di tipo moderato-severo per estensione (>10% superficie corporea) e sintomatologia clinica, che preferenzialmente giungono alla osservazione del dermatologo. Il primo provvedimento terapeutico da attuare in caso di sospetta reazione avversa da farmaci è la sospensione della terapia farmacologica, in particolare dei farmaci imputati con maggiore probabilità come fattori causali, e l'osservazione del decorso clinico. La gestione clinica delle reazioni cutanee a farmaci di tipo moderato-severo può prevedere l’introduzione di una terapia immunomodulante e/o antiinfiammatoria, attuata sulla base delle valutazioni cliniche caso per caso. In caso di estensione delle lesioni cutanee a più del 10% del superficie corporea, in presenza di sintomatologia pruriginosa o sistemica e nel caso di lesioni bollose è possibile porre indicazione ad un trattamento sistemico con agenti immunomodulanti, più comunemente gli steroidi a dosaggi intermedi. In considerazione del rischio di progressione di alcuni casi verso forme cliniche severe (eritema multiforme essudativo, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica) e della difficoltà nella sospensione di terapie polifarmacologiche è necessario introdurre una terapia immunomodulante. In considerazione del meccanismo cellulo-mediato di IV° tipo, recentemente sottoclassificato in quattro sottotipi (IV° a,b,c,d,e), delle reazioni cutanee ritardate a farmaci la terapia con Ciclosporina A troverebbe un razionale per la capacità di inibire direttamente i linfociti T citotossici/effettori, farmaco-specifici e quindi l'apoptosi cheratinocitaria.

BIBLIOGRAFIA:
Gomes ER, Demoly P. Epidemiology of hypersensitivity drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005 Ago;5(4):309-316.
Hausmann O, Schnyder B, Pichler WJ. Drug hypersensitivity reactions involving skin. Handb Exp Pharmacol 2010;(196):29-55.
Justiniano H, Berlingeri-Ramos AC, Sánchez JL. Pattern analysis of drug-induced skin diseases. Am J Dermatopathol 2008 Ago;30(4):352-369.
Rozieres A, Vocanson M, Saïd BB, Nosbaum A, Nicolas J. Role of T cells in nonimmediate allergic drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009 Ago;9(4):305-310.

 
Garcovich A. 2

 
ABSTRACT Agnusdei C. P. 1 Agnusdei C. P. 2 Aguglia U. Alessandrini G. 1 Alessandrini G. 2 Altobella A. Amantea A. 1 Amantea A. 2 Amato S. 1 Amato S. 2 Amer M. Arcidiaco M.C. Argentieri R. Aste N. Astorino S. 1 Astorino S. 2 Astorino S. 3 Baccellieri P. Barba A. Barbera N. Bardazzi F. Battarra V. C. Belloni Fortina A. Bellosta M. 1 Bellosta M. 2 Benincasa V. Bini F. Bleidl D. 1 Bleidl D. 2 Bojanic P. 1 Bojanic P. 2 Bono R. Burroni A. G. Calzavara-Pinton P.G. 1 Calzavara-Pinton P.G. 2 Cannarozzo G. Cannata G. E. Cappugi P. Carrieri G. 1 Carrieri G. 2 Cascio F. Cassano N. Castiglioni M. Castriota M. Cervadoro E. Chiricozzi A. Cirfera V. 1 Cirfera V. 2 Cravotta A. Cristaudo A. Curatolo S. D'Amico D. 1 D'Amico D. 2 d'Ovidio R. 1 d'Ovidio R. 2 D'Ovidio R., Gianfaldoni R., Guazzelli M., Nannipieri A. De Giacomo P. De Salvo V. De Simone C. Di Carlo A. Di Landro A. Di Mauro M. A. Digiuseppe M.D. Donofrio P. Fai D. 1 Fai D. 2 Falcomatà V. Fassino M. Ferranti G. 1 Ferranti G. 2 Ferreri G. Filippetti R. Filotico R. 1 Filotico R. 2 Galasso D. Gallelli L. Galluccio A.G. Garcovich A. 1 Garcovich A. 2 Gelmetti C. Gianfaldoni R. Giannetti A. Giannotti B. Girolomoni G. 1 Girolomoni G. 2 Girolomoni G. 3 Girolomoni G. 4 Greco M. Gullaci de Marini F. Iaria A. Laino L. Lanari S. Lanzaro F. Latini A. Lazzaro Danzuso G. Leigheb G. 1 Leigheb G. 2 Lerario A. Lomuto M. Lopez F. Lopreiato R. Maggiulli V. Malara G. 1 Malara G. 2 Mattozzi C. Mavilia L. Mazzotta A. Menni S. 1 Menni S. 2 Nannipieri A. 1 Nannipieri A. 2 Nisticò S. P. Norat M. Noto G. Nucci V. Occella C. 1 Occella C. 2 Occella C. 3 Papi M. Papini M. 1 Papini M. 2 Piccolo D. Piemonte P. Pizzichetta M. A. Prete C. Pugliese A. 1 Pugliese A. 3 Puglise A. 2 Puglisi Guerra A. Rebora A. Ribuffo D. Ricci F. Ricciuti F. Romano I. Ruggiero G. Scarcella G. Schirripa V. 1 Schirripa V. 2 Siclari F. Sidari V. Stanganelli I. 1 Stanganelli I. 2 Strani G. F. Vagali B. Valenti G. Valenzano L. 1 Valenzano L. 2 Veller Fornasa C. Vena G. A. 1 Vena G. A. 2 Villa G. Zagni G. F. 1 Zagni G. F. 2 Zichichi L.
 
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