La gestione del paziente tricologico
R. D’Ovidio, R. Gianfaldoni, M. Guazzelli, A. Nannipieri

Lo scopo del corso è di fornire ai partecipanti le nozioni di base inerenti le patologie dei capelli di più frequente riscontro nella pratica clinica. Il corso è articolato in una sezione teorica nella quale verranno illustrate la gestione clinica e l’applicazione delle più comuni metodiche di indagine per l’individuazione degli aspetti clinici morfologici del cuoio capelluto legati all’anatomia, alla fisiologia e alla patologia del follicolo pilifero che saranno utili per la diagnosi e gli indirizzi terapeutici. La seconda parte, prettamente pratica, avrà lo scopo di illustrare il funzionamento e le applicazioni degli strumenti attualmente a disposizione per un migliore inquadramento clinico delle patologie. Verranno inoltre discusse le tecniche di preparazione e di svolgimento di alcune metodiche a scopo diagnostico. Il corso sarà completato dalla discussione sulla validità delle metodiche illustrate e soprattutto sulla loro possibile applicazione, scegliendo, di volta in volta, la metodica più appropriata per la condizione clinica da valutare. Verranno inoltre prese in considerazione le possibilità di impiego di queste tecniche nella pratica ambulatoriale ed i loro costi. Lo scopo di questo corso pertanto è non solo di fornire le nozioni cliniche e strumentali ma di avvicinare lo specialista in dermatologia in modo corretto e consapevole agli aspetti ed alle problematiche di un ambulatorio tricologico in modo da offrire un approccio clinico-diagnostico più qualificato.
Uno degli argomenti più difficili in ambito dermatologico-tricologico è la classificazione delle alopecie, proprio perché tante e completamente diverse fra di loro sono le condizioni patologiche o parafisiologiche che possono avere ripercussioni sull’apparato pilosebaceo. Solamente un corretto approccio clinico può aiutare a discriminare le forme principali e indirizzare verso esami strumentali appropriati. L’anamnesi e l’esame obiettivo rappresentano quindi le prime e più importanti fasi della visita. Diverse sono poi le metodiche strumentali di cui ci si può avvalere, alcune non invasive, come la videodermatoscopia, altre semi-invasive, come il tricogramma, fino a quelle più invasive come la biopsia incisionale, che si rende indispensabile in alcuni casi. Anche gli eventuali esami ematochimici andranno valutati caso per caso sempre in funzione del quadro clinico. La gestione del paziente con alopecia deve essere particolarmente accurata poiché è difficile valutarne i cambiamenti clinici nel tempo. Il follow-up non può essere basato solo su una cartella o sul nostro ricordo perché entrano in gioco numerose varianti. Bisogna inoltre tener presente che il paziente affetto da alopecia spesso mostra un’alterazione della percezione della sua immagine pertanto potremmo trovarci di fronte alla condizione di dover valutare un soggetto che ha paura di diventare calvo perché lo sono i suoi nonni o lo è suo padre ma che al momento della nostra osservazione non presenta un’evidente alopecia. Al fine di ottenere una gestione completa del nostro paziente sarà utile mettere in atto tutte le procedure strumentali e non per una corretta valutazione e monitoraggio del paziente affetto da alopecia. Le due forme principali di alopecia sono quella cicatriziale e non cicatriziale. L’alopecia cicatriziale è associata a infiammazione, fibrosi e perdita dei follicoli piliferi, mentre nell’alopecia non cicatriziale viene perso solo il fusto del pelo, quindi è reversibile. L’alopecia non cicatriziale può essere sintomo di una malattia sistemica. Ad esempio l’alopecia androgenetica può essere secondaria ad iperproduzione di androgeni da parte di un tumore surrenalico o ovarico. Alcuni farmaci possono dare come effetto collaterale l’alopecia, ad esempio farmaci antimitotici, warfarin, eparina, litio, beta-bloccanti, colchicina. Altre cause di alopecia sono la sifilide secondaria, l’ipo- e l’ipertiroidismo, l’ipopituitarsmo, il deficit di proteine, ferro, biotina, zinco. Il lupus eritematoso può accompagnarsi sia ad alopecia cicatriziale che non cicatriziale. Le altre rare cause sistemiche di alopecia cicatriziale sono la sarcoidosi e le metastasi cutanee. Per un corretto inquadramento diagnostico e per una valutazione temporale delle alopecie si rendono necessarie nell’ ambulatorio dermatologico alcune metodiche che ci permettono di avere delle informazioni sulle condizioni dei capelli.
Tali tecniche possono essere suddivise in: non invasive, semiinvasive e invasive; alcune sono molto semplici, di facile esecuzione, altre necessitano di strumentazioni particolarmente sofisticate.
Il Tricogramma è una metodica semplice, economica e relativamente affidabile, basata sull’esame microscopico di capelli estratti con strumenti appropriati da precise aree del cuoio capelluto. E’ utile per valutare il comportamento del ciclo pilare, con eventuali alterazioni del rapporto Anagen/Telogen, ma anche le alterazioni della struttura del capello in base alla patologia in atto e la risposta alle eventuali terapie. E’ scarsamente utile nella diagnosi delle patologie del cuoio capelluto, ad eccezione del Telogen Effluvium, ma è utile per la prognosi di tutte le forme di defluvium, soprattutto nell’Alopecia Areata, dove è in grado di precisare anche il grado di attività della patologia e quindi orientare l’approccio terapeutico. Nell’Area Celsi il Tricogramma perilesionale ed anche in aree clinicamente indenni è utile in quanto permette di visualizzare bulbi in Anagen distrofico o un eccesso di capelli in Telogen, potendo fornire così indicazioni sull’espansione delle chiazze, altrimenti documentabili con un molto meno pratico esame istopatologico su sezioni trasversali della biopsia. Un aspetto poco noto ma significativo è rappresentato dal riscontro di peli a punto esclamativo con aspetti di Anagen Distrofico o normale ove la noxa sia meno intensa o nelle fasi di remissione spontanea o farmacologica della patologia.
Per la corretta esecuzione di questa metodica è necessario uno strumentario specifico che consiste in:
•Pinza Klemmer gommata all’estremità
•Forbici a punta smussa
•Pettine a coda
•Vetrini porta-e copri-oggetto
•Eukitt
•Xilolo
•4-dimetil-ammino-cinnamaldeide (DACA)
•HCl 0,5N
•Microscopio con obbiettivi 4X e 10X.
La tecnica di prelievo del campione di capelli deve essere eseguita secondo modalità ben codificate per poterla rendere quanto più uniforme agli standard internazionali e rendere quindi validi i tricogrammi di controllo.
Modalità di esecuzione del tricogramma.
I capelli non devono essere sottoposti a trattamenti cosmetologici (shampoo, acconciature, tagli, tinture e permanenti) almeno 5 giorni prima dell’esame.
Zona del prelievo.
Individuazione delle zone del prelievo: occipitale, 1 cm al di sotto o a destra o a sinistra della protuberanza occipitale; parietale, 2 cm al di sopra del padiglione auricolare (zona di controllo), poiché questa regione è raramente colpita da processi alopecizzanti; frontale, a 2 cm lateralmente dalla linea mediana. Nel caso di alopecia circoscritta, come nell’alopecia areata in chiazze, le regioni su cui effettuare il prelievo sono due: bordo chiazza e zona contro laterale di controllo.
La preparazione della ciocca di capelli da selezionare per il prelievo viene eseguita con l’ausilio del pettine a coda e deve contenere almeno 25 capelli. La ciocca di capelli viene quindi clampata a circa 1 cm dalla emergenza del fusto dal cuoio capelluto con la pinza Klemmer ad estremità gommate. Tale accorgimento evita di traumatizzare i capelli. Si esegue quindi il prelievo esercitando una trazione rapida e decisa lungo il vettore di emersione del fusto del capello dal follicolo. I capelli prelevati vengono disposti uno accanto all’altro, su un vetrino porta-oggetti sul quale vengono poi versate alcune gocce di Eukitt (che servono ad evitare le aberrazioni ottiche legate alla morfologia cilindrica del capello e a conservarlo nel tempo per eventuali confronti), quindi si oppone il vetrino copri-oggetto preventivamente immerso in xilolo. Un’alternativa a questa preparazione è data dalla possibilità di utilizzare al posto dell’Eukitt una colorazione che consente una facile differenziazione tra i capelli in fase anagen e quelli in fase telogen. A tale scopo viene utilizzata una soluzione all’1% di 4-dimetil-ammino-cinnamaldeide (DACA) in HCl 0,5 N. Le radici dei capelli dopo essere state a contatto con questa soluzione per 15-20 secondi, tempo sufficiente perché il liquido penetri nel loro interno, mostrano un’intensa colorazione rosso brillante in fase anagen, per la presenza della citrullina a livello della guaina radicolare interna, ben rappresentata in questa fase. Le radici in telogen non sono affatto colorate mentre quelle in catagen assumono una debole colorazione arancione. Per tale motivo fare una rapida stima del rapporto anagen/telogen diventa semplice anche per chi non è un esperto e non esegue di routine il tricogramma. Affinché l’esame risulti attendibile, è necessario che il prelievo non sia inferiore ai 50 capelli a causa di una deviazione standard inaccettabilmente elevata.
Morfologia del bulbo in microscopia ottica.
Radici in fase anagen.
Il bulbo in fase anagen normale mostra le guaine radicolari ben evidenti che avvolgono dal basso verso l’alto l’impronta papillare a forma di proboscide, la zona cheratogena ben pigmentata e il fusto del pelo. La guaina epiteliale interna è facilmente distinguibile da quella esterna perché più chiara e se colorata con il DACA appare di colore rosso brillante mentre la guaina esterna non si colora.
Radice Anagen Displastico.
Il bulbo e il fusto appaiono più sottili del normale, in genere le guaine sono presenti ma possono anche mancare. L’impronta papillare appare affusolata. Tali anomalie possono essere il risultato di un’errata tecnica di prelievo (trazione inadeguata) o l’azione di una noxa patogena sulla matrice pilare. Ai fini valutazione del tricogramma, il capello in anagen displastico viene considerato un capello in fase anagen normale.
Radice Distrofica.
È caratterizzata dall’assenza delle guaine e della zona cheratogena. Il fusto di solito si presenta affusolato (a punto esclamativo), talvolta si possono osservare una o più incisure lungo il margine libero del fusto (tacche di Pinkus). Tale quadro è riconducibile a un danno improvviso ed intenso a carico delle cellule della matrice nelle fasi precoci dell’anagen.
Radice Catagen.
La radice a forma di clava conserva ancora una buona pigmentazione, le guaine appaiono in regressione ma sono ancora distinguibili soprattutto se colorate con il DACA che evidenzia con una leggera colorazione arancione la guaina radicolare interna. Tutte e due le guaine assumono una forma fusiforme (a coda di topo). Il catagen viene riconosciuto come fase di transizione e di raro riscontro nel tricogramma.
Radice Telogen.
La radice in telogen, che appare simile a una mazza medioevale, è costituita dalla coartazione delle guaine radicolari in senso prossimale che vanno a formare un vero e proprio sacco epiteliale che avvolge il fusto del pelo.
Capello Spezzato.
Nella maggior parte dei casi tale reperto rappresenta un artefatto legato a un’errata tecnica di prelievo. Tuttavia può essere dovuta a una frattura trasversale del fusto del pelo legata a un’aumentata fragilità del fusto stesso.
Calcolo percentuale delle radici del pelo nelle diverse fasi.
Una volta individuate al microscopio le singole fasi in cui si trovano i capelli del campione da noi prelevato, basterà calcolare la percentuale delle radici nelle varie fasi tramite una semplice equazione
R100
R : Nrt = X : 100 X =
Nrt
Dove: R = radici in anagen o anagen distrofiche o telogen o catagen o capelli spezzati; Nrt = numero totale delle radici; X = risultato in percentuale.
La videodermatoscopia è una metodica diagnostica poco costosa, facile da attuare e per nulla invasiva, che sfruttando l’uso di lenti a vari ingrandimenti collegate a una telecamera digitale, consente di caratterizzare e valutare le lesioni presenti sulla superficie del cuoio capelluto in modo più accurato rispetto ad una valutazione ad occhio nudo. La videodermatoscopia, inoltre, grazie al collegamento ad un pc con software dedicato consente la registrazione delle immagini, la loro archiviazione con la possibilità di valutare: clinica globale del cuoio capelluto, densità per unità di superficie, distanza interfollicolare, pigmentazione, rapporto ANAGEN/TELOGEN, calibro del capello, anomalie del fusto e la presenza o meno di lesioni specifiche, aspecifiche o patognomoniche del cuoio capelluto. Tali dati possono essere successivamente confrontati per il follow-up delle varie condizioni patologiche e per l’eventuale successo delle specifiche terapie. Tale metodica fa uso di un microscopio a luce incidente associato a un sistema ottico monoculare con annessa microtelecamera a colori, posizionata direttamente a contatto con il cuoio capelluto. Sono possibili ingrandimenti 20X, 30X, 50X, 70X, 100X, 200X e le immagini acquisite vengono proiettate su monitor. Grazie all’evoluzione tecnologica ed informatica si è ottenuto, in campo tricologico, uno strumento che sfiora quasi la sensibilità del gold standard diagnostico. Nonostante la videodermatoscopia abbia rivoluzionato la diagnosi delle lesioni del cuoio capelluto presenta tuttavia un problema legato alla mancanza di algoritmi standardizzati che rendano la metodica riproducibile intra e inter osservatori.
La tricologia nella prospettiva della psicologia clinica.
la prospettiva etologica
la prospettiva storico-culturale
la prospettiva psicologica
la prospettiva clinica
fattori psicologici nei disturbi tricologici
i disturbi tricologici nelle condizioni psicopatologiche
disturbi psicopatologici nei disturbi tricologici
disturbi tricologici come disturbo psicopatologico
fenomeni psicologici e psicopatologici nel trapianto tricologico.